Платные медицинские услуги

[Маланья]

Подскажите, пожалуйста, кто сталкивался. Каким образом можно получить компенсацию за платные медуслуги, если нужного специалиста нет в детской поликлинике - через опеку или через соцзащиту? В бухгалтерии в опеке развели руками... Мол, первый раз с этим сталкиваемся...

[-Aleks-]

Маланья, самым продуктивным будет:
1. Ознакомится с договором страховой компании, которая Выдала ОМС;
2. Позвонить в эту страховую компанию, и задать конкретный вопрос.

Дело в том, что закон гарантирует оказание медицинских услуг
Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (с изменениями и дополнениями)
Статья 16. Права и обязанности застрахованных лиц
"
1. Застрахованные лица имеют право на:
1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;
5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;
6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
"

А вот о процедуре написано тут (полный текст в приложении)
Письмо Федерального фонда ОМС от 12 апреля 2012 г. N 2490/30-3/и О Методических рекомендациях о возмещении страховой медицинской организацией ущерба, причиненного застрахованному лицу в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением его обязанностей по организации предоставления медицинской помощи
"
Методические рекомендации о возмещении страховой медицинской организацией ущерба, причиненного застрахованному лицу в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи
4. Перечень оснований для предъявления претензии или иска о возмещении ущерба
4) других нарушений, ущемляющих права и законные интересы застрахованных лиц, гарантированные законодательством Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования.

5. Размер причиненного ущерба

В результате неисполнения или ненадлежащего исполнения страховой медицинской организацией обязанностей по организации предоставления медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации застрахованному лицу может быть причинен ущерб.
6. Способы защиты прав застрахованных лиц
6.1. Внесудебный порядок рассмотрения споров
Застрахованное лицо предъявляет претензию в страховую медицинскую организацию, не исполняющую или ненадлежащим образом исполняющую, по мнению застрахованного лица, обязанности по организации предоставления медицинской помощи.
Претензия должна содержать:
1) полное наименование, местонахождение страховой медицинской организации, к которой предъявляется претензия;
2) фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), сведения о месте жительства застрахованного лица, сведения о месте нахождения застрахованного лица, а также номер (номера) контактного телефона, адрес (адреса) электронной почты (при наличии) и почтовый адрес, по которым должен быть направлен ответ застрахованному лицу;
3) данные о полисе обязательного медицинского страхования застрахованного лица;
4) сведения о причинении застрахованному лицу ущерба;
5) сумму ущерба, подлежащего возмещению;
6) почтовый адрес или адрес электронной почты, по которому должен быть направлен ответ.
Претензия подлежит обязательной регистрации в течение 3 (трех) календарных дней с момента поступления в страховую медицинскую организацию. В случае поступления претензии в день, предшествующий праздничным или выходным дням, регистрация ее производится в рабочий день, следующий за праздничным или выходным днем.
"

[Флора]

Маланья, если такого специалиста нет и в поликлинике не могут дать направление к нему или отказываются (хотя обязаны), а при этом у Вас есть документ подтверждающий что он Вам необходим, оплачиваете сами, а потом с чеком идете в страховую, которая указана в полисе и пишите там заявление о компенсации.
Позвоните и проконсультируйтесь в страховой они все расскажут. В декабре сама хочу пойти писать, если обстоятельства позволят

[Маланья]

Спасибо, таютка!

Добавлено спустя 37 минут 49 секунд:
Позвонила в страховую компанию, объяснили порядок. Платные поликлиники в систему обязательного медицинского страхования НЕ ВХОДЯТ. Это коммерческие структуры. Если в городской поликлинике нет нужного специалиста, а ребенку он нужен (это определяет ПЕДИАТР, а не родитель) или не делают какие-то анализы, то педиатр должен дать НАПРАВЛЕНИЕ в ту ГОСУДАРСТВЕННУЮ поликлинику, где такой специалист есть и делают нужные анализы. Деньги, заплаченные за лечение ребенка в платной поликлинике, они НЕ КОМПЕНСИРУЮТ!

[А.соль]

А у нас такая ситуация: обоим нашим мальчикам рекомендовано наблюдение у детского невролога, в нашей поликлинике детского невролога нет, а тот специалист к которому дают направление нас не особо устраивает, есть доктор, которого очень хвалят, но он работает в платной больнице, мы хотим поехать к нему а чеки включить в отчет - можно так? вроде как действуем в интересах детей

[-Aleks-]

а чеки включить в отчет - можно так?

Я включаю в отчет всё, что трачу на детей, в том числе и медицину.

[Флора]

Маланья, а мне сказали, что компенсируют.
У меня у Саши ничего не выявили и отправили домой, я пошла к платному доктору, он провел обследование, выявили экссудативный отит.
В страховой сказали что большая вероятность что возместят, я для этого должна все документы предоставить, там специалисты посмотрят и дадут заключение.
Потому что доктор должен был нам выписать направление на обследование. А он посчитал что все хорошо.

[-Aleks-]

Маланья, Вам всё правильно сказали, теперь Ваша задача доказать:
1. Ребенку необходима была медицинская услуга;
2. Предоставить такую услугу в разумный срок и в приемлемом месте Вам отказали.

таютка, у Вас хорошие шансы получить компенсацию, так как явно в Вашем случае услуга была оказана Вам некачественно - сходите - и нам будет полезен Ваш опыт!

[silverheartcats]

А у нас окулист просто дает направление в МНТК на обследование. А там 1600 прием! Я было выпросила бесплатно через директора-депутата. Но вот в понедельник сказали, что больше бесплатно принимать не будут. Попытаться трясти страховую?

[-Aleks-]

Попытаться трясти страховую

Попытайтесь конечно!